李金龙医生的科普号

一．原发性肝癌的微创治疗1.经皮股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术： 原发性肝癌治疗中手术切除虽然是首选疗法，但取得满意疗效的关键在于早期诊断。而肝癌历来是早期发现难，一旦发现，大多是中、晚期。据资料统计：手术切除率为5%～25%，术后1年生存率仅为30%，且生存质量差。以肝动脉化疗栓塞术为主体的介入治疗已取得了确切的疗效，被认为是肝癌非手术疗法中的首选方法，并成为二期手术前的有效措施。普外科引进肝癌先进治疗理念，已成功应用肝动脉化疗栓塞技术治疗原发性肝癌，并取得满意疗效。2. 经皮肝穿瘤内无水乙醇注射治疗原发性肝癌或复发性肝癌 无法切除的或手术后复发的肝癌，普外科成功应用经皮肝穿瘤内无水乙醇注射治疗(PEI)技术取得满意疗效。 治疗方法：先通过彩色B超了解肿块的部位、大小及周围血液供应情况，对血供丰富部位，采取在B超引导下多点、多角度穿刺肿块，注射无水乙醇。经皮肝穿癌瘤内无水乙醇注射主要是通过无水乙醇使组织细胞脱水和凝固性坏死而达到治疗目的。无论肿瘤的形态如何，均可通过推注产生的压力，使无水乙醇在肿瘤包膜内渗透和弥散，乙醇弥散进入细胞，在细胞水平起毒性作用，由于细胞脱水和蛋白质变性立即产生凝固坏死，随后纤维化和小血管栓塞，这些综合因素导致了肿瘤细胞的死亡。而且乙醇注入后，在周围形成纤维膜包裹，防止酒精向正常肝细胞弥散，从而防止了正常肝细胞的破坏，故无明显的肝功能损害。二. 肝血管瘤的介入栓塞治疗 肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，肝血管瘤女性多见，男女之比1：5-10，可发生于任何年龄段，目前治疗方法有介入治疗和外科手术治疗。介入治疗适应症宽、创伤小、恢复快、疗效好，已成为目前肝血管瘤的主要治疗方法。肝血管瘤介入治疗的具体方法是采用经皮穿刺，常从股动脉内将导管插进肝动脉。先行肝动脉造影，再根据造影所见，确认肝血管瘤供血动脉，将导管超选择插管致肿瘤靶血管，并注射适量的药物和栓塞剂，来进行硬化栓塞治疗。三．低位直肠癌的保肛手术 随着社会的进步，直肠癌根治手术的目标也由最初的“癌肿根除，挽救生命”向“根除癌肿，改善生活质量”、向“治愈癌肿的同时兼顾肛门功能”的转变。低位直肠癌一般指直肠下1/3部位、距肛缘8cm以内的肿瘤。传统的治疗方法使患者常不能保留肛门，生存质量低下。能否保留肛门往往是很多患者首先考虑的问题，由于许多患者对切除肛门怀有恐惧感，致使病情加重才不得已接受手术治疗，而这时已错过相适应的治疗手段而大大增加了治疗的难度，对预后亦产生不良影响，有的甚至干脆拒绝治疗。根据目前患者要求保肛的愿望愈来愈强烈，随着对直肠解剖、直肠癌病理、癌细胞生物特性的认识的不断深入，普外科在总结以往治疗经验的基础上，借鉴国内外直肠癌治疗的先进经验和技术，结合吻合器的使用，成功对低位直肠癌进行保肛手术治疗。四.双镜结合保胆取石(息肉)手术 多年来医学界一直在寻求和探讨安全有效、痛苦少、微创伤，且更利于患者接受的胆结石治疗方法。保胆取石的新概念，其主要意义是取净结石，维护了正常人体的平衡和生理功能。普外科借鉴国内外胆囊结石治疗的先进经验，采用新式微创保胆取石技术，借助电子胆道镜、电视腹腔镜及其它相关设备，在脐缘和肋缘下分别行小切口（0.5-1.0cm）入腹，切开胆囊底，在电子胆道镜的直视下取出胆囊内结石，既保留胆囊及其功能，又取净结石，消除了临床症状，充分体现了“微小创伤”的理念。（对于那些胆囊已无功能，胆囊萎缩，胆囊癌变或有癌变前兆的病例则应积极行胆囊切除术。）五．ERCP的诊断和治疗 ERCP作为诊断胰胆系疾病的金标准已在临床应用多年，其诊断价值得到公认。治疗性ERCP也得到开展及应用，并逐步成为某些胰胆疾病的重要治疗手段，开创了胰胆疾病治疗的新格局。 普外科吸收胆胰疾病诊治新理念，已成功引进并开展了此项技术。ERCP诊治技术：1.胰胆管造影术；2.十二指肠乳头括约肌切开术；3.内镜下结石取出术；4.鼻胆管引流术；5．胆道支架置入术；6.金属支架置入术治疗胰胆恶性肿瘤；7.内镜下胆道蛔虫取出术等。六．腔镜下结直肠癌根治术 随着腹腔镜手术技术不断完善，腹腔镜结直肠癌手术已在国内外较为广泛开展。因其具有腹壁创伤小和美观、术后伤口疼痛轻，肠功能恢复早、下床活动快以及住院时间短等优点，而得到病人的青睐。普外科根据病人情况和要求，成功开展了腔镜下结直肠癌根治切除术。七.经皮肝穿刺联合中药外敷治疗肝脏巨大脓肿 20 世纪70 年代以前，肝脓肿一般均采取手术切开引流的方法治疗，但手术治疗并发症和病死率均较高。单纯应用药物治疗时间长，效果又不好，且容易产生耐药性，尤其病程超过半个月时，脓肿壁变厚，脓肿与肝血窦“隔离”，内科治疗常因肝脓肿壁较厚，抗生素难以进入脓腔而效果不佳。近年来，随着CT 及超声等影像设备的发展及介入治疗设备和技术的日益成熟，采用Seldinger 技术，经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿的技术日臻成熟，我院普外科和彩超室紧密配合，成功开展.经皮肝穿刺联合中药外敷治疗肝脏巨大脓肿并已取得较好的疗效。八．经皮穿刺胆道引流(PTCD)或经皮穿刺胆道金属支架置入术 临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术，即PTCD，目前普外科已成功开展此项技术，成为临床上恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的重要的有效手段之一。

ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography），即在十二指肠镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部、胆管或胰管内，注入造影剂，作X线胰胆管造影，若胰管、胆管同时显影或先后显影称为ERCP；若造影导管仅插入胆管内，注入造影剂仅胆管显影，则称之为ERC (endoscopic retrograde cholangiography)；若造影导管仅插入胰管内，注入造影剂仅胰管显影，则称之为ERP（ endoscopic retrograde pancreatography）。是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开胆管结石、胆道蛔虫取出术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）治疗急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，恢复快、住院时间短，深受病人及家属欢迎。 四川省第四人民医院普外科成功开展此项技术，采用不开刀的方法为病人解除了胆胰疾患。

为什么要做ERCP？ ERCP可以得到一个清晰的“胆管树”图像，它可以鉴别黄疸的原因、梗塞的部位、结石的分布、胆管狭窄的部位与性质、有无胆管畸形，更能早期发现壶腹癌等。ERCP还是检查慢性胰腺炎、胰腺结石、胰腺肿瘤的重要手段。由于ERCP技术的成功，又衍生了鼻胆管引流技术(ENBD)、塑料支架(ENBD)和金属支架(EMBE)引流技术，起到胆道减压、减黄等治疗作用；ENBD还可经导管向胆管内直接注入溶石药物及抗生素行消炎治疗等等。ERCP的适应症、禁忌症 一、适应症： 1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。 2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。 4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。 5.急性胆源性胰腺炎早期干预治疗。 二、禁忌症：1.病毒性肝炎活动期； 2.亚急性肝坏死合并黄疸； 3.75岁以上老人患严重心肺功能不全而无严密心电监护者；4.急性咽炎、扁桃体炎患者(目前无痛ERCP已经很好地解决了此类问题)； 5.精神病患者；6.青光眼、前列腺炎患者慎用654-2或阿托品类解痉剂；7.糖尿病患者禁用胰高血糖素作解痉剂； 8.碘过敏(已经应用碘海醇替代)。 目前，ERCP在四川省第四人民医院普外科已属于常规检查项目。我院李金龙主任开展ERCP十年来已成功完成近2000余例。微创手术是目前外科发展的方向，就胆胰疾病而言，特别是胆囊术后发生胆总管残余结石的病人，ERCP取石是较好的医疗手段，它避免开腹手术造成的巨大创伤，同时也节省医疗费用，缩短了住院时间。 随着人们饮食结构不合理造成胆系结石发病率明显增加，使胆源性胰腺炎发病率也随之升高，我们接诊发病后72小时内急诊行ERCP＋EST近百例，使胰腺炎的症状改善，病程明显缩短，并发症明显减少，费用明显降低。 胰腺癌、胆管癌导致阻塞性黄疸，如果不能耐受手术，或者已经不能手术，均可以行ERCP下胆管支架置入术，减黄效果和生存期与手术相当。只要是阻塞性黄疸，基本上都可以通过ERCP的手段解决。

梗阻性黄疸是临床常见的病理状态，可引起全身多脏器功能紊乱，其正确处理具有重要意义。现将其外科处理原则概述如下。一．明确病因及病变部位１详细询问病史病史包括外伤史、手术史、家族史，尤其是应详细询问现病史，病人的临床表现可为诊断提供线索。梗阻性黄疸的临床表现可分为四类：（１）完全性梗阻：常见于恶性肿瘤、先天性胆道闭锁等。（２）间歇性梗阻：常见于胆石症等良性疾病，亦见于壶腹周围肿瘤等。（３）慢性不完全梗阻：常见于胆总管损伤、胆肠吻合口及Ｏｄｄｉ括约肌狭窄等良性疾病。（４）节段性梗阻：常见于肝内胆管结石、硬化性胆管炎、胆管癌、胆管损伤等情况。注意医源性胆管损伤可表现为迟发性梗阻性黄疸。２进行必要的术前常规检查包括血生化、免疫学检查等，全面了解心、肺、肝、肾等重要脏器及全身一般状况。 ３制定合理的影像学诊断程序首先进行Ｂ超检查，了解肝内外胆管有无扩张、扩张的程度、范围及是否对称；胆囊的形态；肝胆及壶腹部有无占位病变。胆道下段病变、肥胖、肠道明显积气及Ｂ超诊断不明者，可行ＣＴ、MRCP等检查。仍不能明确诊断者，若肝内胆管明显扩张，应争取行ERCP或经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）；二．治疗梗阻性黄疸一经确定诊断，应根据梗阻原因和患者情况，选择手术或内镜下治疗。1.对于胆总管结石，可作内镜下Oddi括约肌切开取石(ERCP+EST)；2.如果系恶性梗阻（胆管癌、胰癌）应尽可能予以手术治疗；3.如患者不能耐受手术或估计肿瘤无法切除，可经内镜或经皮放置金属内支架引流；4.如果患者能耐受手术，但肿瘤不能切除，可作胆管-空肠吻合术。

任何原因致使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸： 一是良性的病因，是最常见的,如 (1)胆管结石或胆囊结石(Mirrizzi’syndrome)石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠； (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管； (3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄； (4)其他如罕见的胆道出血(hemobilia)，血块阻塞了胆管，造成黄疸； (5)误入胆道的蛔虫； (6)医源性胆管损伤等。 另一是恶性的病因，如 (1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤(胆管癌）； (2)胰脏头部癌 ； (3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 ； (4)肝癌栓塞子(tumor thrombus）堵住胆管 ； (5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。

当急性胰腺炎具有典型病史、症状与体征时，结合血尿淀粉酶测定（＞ 256温氏单位或＞500苏氏单位），及影像（X线、B超及CT）检查，诊断多无困难。然而，当无典型临床表现时，则不易诊断，因此，凡遇到急腹症时，即应想到本病的可能，对其临床征象及各种实验室检查结果作动态观察，以便补充、完善诊断。必要时腹腔穿刺抽出液进行淀粉酶测定对诊断有较大帮助。有时还应注意，引起本病的原发疾病，以防被掩盖。因而要仔细分析，防止误诊。同时在诊断中应与急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性肠梗阻及冠心病等相鉴别，依据诸病各自的特点与本病比较即可加以区别。淀粉酶对胰腺炎的诊断仍不失为良好而简便可行的手段。由于胰酶在胰管内逆流入血或渗出液重吸收入血，则在急性胰腺炎时血、尿的淀粉酶有所升高。血淀粉酶正常值，温氏单位＜256单位，苏氏单位＜500单位。急性胰腺炎（轻型）发作后6～12小时即升高，48～72小时逐渐恢复正常，尿淀粉酶约在发病后12～24小时升高，要持续3～5天。但急性重型胰腺炎升高的时间要提前。临床上对淀粉酶值的变化要作全面的分析，再结合临床其他症状才能做出正确的判断。 淀粉酶值正常：病已痊愈可恢复正常，此时全身情况良好，已无腹部体征。在急性出血坏死型胰腺炎，病情重笃，在初检时或在治疗中，淀粉酶不升高，则可说明病情进行性加重、进一步恶化。因胰腺腺泡大量的坏死、崩溃不已不能分泌淀粉酶——“枯竭”。这一现象在急性出血坏死型胰腺炎中时有发生，应引起高度重视。 淀粉酶升高：有时病人出现腹痛，并出现淀粉酶升高，但临床的症状、体征并非胰腺炎。血清淀粉酶检测往往是非特异性的，急性胰腺炎根据其病变程度可以有不同程度的升高。而临床常见的一些急腹症淀粉酶亦可升高，如胆囊炎、胆石症、胆道梗阻、肠梗阻、溃疡病穿孔、肠系膜血栓形成以及使用吗啡后。胆石症时淀粉酶升高，可能因排石时对Oddi括约肌的刺激，使之痉挛则一过性淀粉酶升高，溃疡穿孔（特别是十二指肠球部穿孔）肠内容物含有大量的胰液，进入腹腔后淀粉酶被腹膜吸收则血淀粉酶值升高。肠梗阻后肠腔内肠液淤积淀粉酶通过受损的肠壁渗入腹腔而被吸收。因此，对淀粉酶的升高必须结合临床进行判断，决不可因淀粉酶升高而诊断为胰腺炎。 重型胰腺炎往往伴有腹腔大量炎性腹水，应做腹腔穿刺测定淀粉酶，穿刺抽出的腹水多为血性混浊的液体。淀粉酶含量可以很高。 淀粉酶-肌酐肾廓清率比值（ACCR）：ACCR的正常比值为3.8～5.3%，若比值＞5～6%则提示急性胰腺炎。有人发现ACCR在急性胰腺炎以外的疾患亦可升高（如慢性肾衰、糖尿病酸中毒、烧伤、严重肝衰），因此只有在排除以上诸疾患时，才有特异性的意义。淀粉酶-肌酐肾廓清率比值的计算方法是：（尿淀粉酶/血清淀粉酶）×（血清肌酐/尿肌酐）×100

一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，PTCD或经内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。 经非手术保守治疗12—24h，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道探查减压。 胆总管结石ERCP取石术，微创治疗，痛苦小，可避免传统开腹...

梗阻性黄疸是由于胆红素排泄道路不畅而形成的黄疸，它可由感染、结石、寄生虫、肿瘤等因素引起。临床上可有黄疸、皮肤明显痛痒、大便为陶土样、肝可肿大，与肝细胞性黄疸不同的，消化道症状相对较轻，与黄疸程度不成正比。实验室检查转氨酶轻度或中度升高，梗阻时如ALP、GGT明显升高，尿胆红素阳性，尿胆原阴性。影像学查检(B超、CT、MRI、ERCP)可有特异表现。

发现胆囊结石后，应该每3个月到半年做B超复查，定期随诊，不可大意。必要时接受CT、内镜超声、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)等影像学检查来辅助诊断。目前，因患胆囊疾病而进行胆囊切除手术，其治疗效果已获肯定。随着腹腔镜外科学的迅速发展，微创胆囊切除手术很大程度上减轻了患者的痛苦，绝大多数患者术后当天就可进食、下床活动，数天就能出院。目前认为有症状的胆囊结石或者无症状的胆囊填满型结石，以及高龄且身体素质较好的患者不必等到急性发作，应及早手术切除。

警惕胆囊结石诱发胆囊癌变！ 68岁的张阿姨虽然有多年的胆囊结石病史，但一直精神状况良好，偶尔胆囊炎发作，用点药就见好，家里人都不在意。直到最近一次因胆结石致急性重症胰腺炎，在医生的积极治疗后，张阿姨才从死神手里回来，最后在医生的劝说下，张阿姨及家属终于同意做手术切除胆囊了。本以为这次彻底把病治好了，可不料病理结果出来以后，证实胆囊组织已经有癌变了，张阿姨的家人非常伤心，后悔不已，早知道把手术做了就不会癌变了… 像张阿姨这样的患者并不少见，肝胆外科每年都会收治数例由结石引发癌症的患者。作为一种常见病，胆囊结石常常被人们所忽视，以为打打针吃吃药就能好，只有在炎症越来越重、腹痛难以用药物控制的情况下才选择手术治疗。殊不知，胆囊结石如不及时治疗，除了会增加患者的痛苦，增加手术治疗的难度，还有引发癌变的可能。胆囊癌发病率渐高 不是所有的胆囊结石最终都会引发胆囊癌，但有数据显示：90%以上的胆囊癌患者伴有胆囊结石。胆囊结石长期存在往往会引起胆囊萎缩、钙化，而钙化性胆囊或瓷样胆囊患者胆囊癌发生率较高。 由于人们作息规律、饮食结构等方面的改变，近年来，我国胆囊结石、胆囊癌发病率均持续上升，目前国人胆囊结石发病率达3%到10%，每年新增胆囊癌患者数千人，与10年前相比，分别上升1至2倍。 目前，四川省第四人民医院普通外科每年接诊胆囊结石病人中有2到3例会发现癌变，与几年前相比，增加2至3倍。 胆囊癌恶性程度高、转移早、进展快，很容易发生扩散，早期癌变又没有特异性的症状，影像学上也不容易与慢性炎症相区别，早期诊断很难。近年来，虽然科技在不断进步，但是医学界对胆囊癌的诊断、治疗手段并没有太大突破，晚期患者5年生存率不足5%。“上医治未病”。对于普通人来说，疾病的预防非常重要，改变饮食结构、合理调控生活节奏，减少胆囊癌的发生显得非常重要。警惕癌变的蛛丝马迹 手术切除是胆囊癌首选的治疗方法，也是目前来说唯一可能达到治愈的办法。但遗憾的是胆囊癌早期无特异性临床表现，一旦出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸等，病变已到中晚期，大多已经无法切除根治，因此治疗胆囊癌的关键在于早期诊断。尽管胆囊癌的临床表现缺乏特异性，但是也有蛛丝马迹可寻，例如： 1.消化道症状。临床上，曾发现早期胆囊癌患者会出现一些消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、右上腹不适等。此时如果没有发现胆囊疾病以外的其他消化道疾病，那就要引起警惕，是不是胆囊出了问题。 2.右上腹疼痛。如果出现右上腹疼痛，呈钝痛、胀痛或绞痛，伴恶心、呕吐，就应该及时到医院就医，查清病因，以免延误诊断。如果患者既往诊断胆囊疾病，右上腹疼痛由间断发作变成持续存在，药物治疗效果变差，那么就要警惕是否有胆囊癌发生的可能。 3.50岁以上慢性胆囊炎或胆囊结石患者，如果原有症状加重或发作频繁，以及既往有胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉，近期有原因不明的乏力、消瘦伴消化道症状者，应该及时就医，全面检查。有数据显示，胆囊癌患者中，50岁以上的患者占2/3。 B超是目前筛查性早期诊断胆囊癌的首选方法。如检查出现以下情况要高度怀疑胆囊癌：胆囊息肉直径>1cm，基底较宽或复查增大较快;胆囊壁不规则增厚>0.5cm或有钙化斑;胆囊轮廓不清或边界不规则等。对于胆囊区不适或疼痛的患者，特别是50岁以上的中老年患者合并有胆囊结石、炎症、大于1cm胆囊息肉者，应尽早手术切除胆囊，以防癌变;对于不愿手术的患者，也要定期进行B超、CT、肿瘤标志物的检查，一旦怀疑癌变要尽早治疗。